太平洋寿险山东分公司承办大病保险侧记

　　在承接政府委托的城乡居民和城镇职工大病保险业务中，太平洋寿险山东分公司站在参与社会治理和服务民生工程的高度，不断“强队伍、提技能”，靠专业水准和优质服务赢得口碑。

　　太平洋寿险山东分公司从2015年起，先后承保了淄博、枣庄、泰安、威海的城乡居民大病保险业务及淄博、泰安、潍坊的城镇职工大病保险业务，服务范围覆盖5市40个区（县市），服务对象近1140万人，累计承保保费规模高达27.58亿元。为不负政府重托把这项利民惠民的大事办好，该公司下辖机构在当地社保局指导下，不断摸索大病保险制度安全运行规律，通过“强队伍、提技能”，使大病保险真正成为大病患者防止“因病致贫、因病返贫”的重要屏障，保证了绝大部分患者不会因为疾病而陷入经济困境。

　　太平洋寿险山东分公司党委书记、总经理邰富春告诉《中国保险报》记者，组建并不断优化医保专业服务团队，是该公司紧抓不放的一项工作。目前，公司医保专业服务团队有近200人，其中本科及以上学历占比52%；具有医学类专业知识的占比62%；具有金融类专业知识的占比9%，其中财会类占比8%。

　　围绕提高大病保险经办业务技能，太平洋寿险山东分公司于2017年和2018年先后举办了“百日劳动竞赛”，组织淄博、枣庄、泰安、潍坊等4家机构医保条线全体员工进行集中培训和测试，内容涵盖保险法及大病保险监管规定、山东省及各市大病保险政策文件，提高员工对相关知识的掌握和理解。还组织了竞赛技能大比武活动和“提技能、优服务”专题培训会议，重点考核相关人员的基础知识、服务技能、业务技能和团队协作技巧等。2019年又召开“提升技能、全面发展、协同共赢”专题培训会，进一步提升医保合作项目服务人员的工作能力，推动医保合作服务人员专业化队伍建设。

　　太平洋寿险淄博中心支公司2015年起承保淄博城乡居民大病保险项目，2017年起承保淄博城镇职工大病保险项目。该公司总经理薄永伟对记者说，在政策的规范指引下，保险机构的经办责任就是严格把关、快速结案、及时报销，让政府和参保人员双满意、都放心。秉持“勇担社会责任、坚持服务民生”的经营理念和“让政府放心、让群众满意”的服务宗旨，该公司持续推进大病保险精细化管理，着力提高服务水平和管理能力，尤其在一些具体服务上高标准严要求。

　　抓队伍建设。成立大病医疗服务中心，建立大病保险专属团队，目前医学专业占比近半数，其他人员主要为会计、计算机、法律等专业人员。在细节上充分满足了工作开展需要。

　　搞网点铺设。在淄博市市直及各区县政务服务大厅设立了12个服务窗口，让老百姓尽可能在家门口办理相关业务。同时，积极参与各区县政务中心组织的各种培训活动，努力提高自身服务能力。

　　强培训力度。坚持月度定期培训制度，建立学习型团队文化，开阔员工视野，练好内功，提高专业能力，提升业务技能，年度培训人均达到100课时以上。

　　建智能化审核体系。为进一步提高医疗控费能力，该公司积极参与淄博市医保部门医疗服务监控建设，上线医疗费用智能审核系统。联合成立智能审核系统运维监控中心，建立专业化、智能化审核体系。加大对定点医疗机构医疗费用的事后审核，逐步完善审核规则，引导控制医疗消费行为，降低医疗费用增长速度。

　　实现即时结算。积极配合医保开展综合柜员制度，实现一个窗口办理所有业务。参保人在具备即时结算条件的定点医疗机构（包括省内、省外联网结算医疗机构）发生符合大病保险报销补偿范围的医疗费用，与基本医疗保险一并即时结算，参保人不需要另外提供材料。对异地非联网结算及零星手工报销案件，合署办公人员积极参与费用审核工作，全面开展异地就医案件信息电话核查和现场调查、委托调查工作，加大对异地就医案件医疗费用的审核、稽查，有效预防过度医疗和医保欺诈，保障医疗保险基金安全。此外，该公司还完善了大病特药审核流程，配合医保部门做好特药资格备案审核，严把特药审核签约的关键环节，及时准确做好参保人特药报销。

　　邰富春说：“群众无小事，服务无止境，一个中心支公司就是整个公司的缩影，认可、信赖就是客户给予我们的最高肯定。”