【蒙20·正当时】泰消保 | 泰康人寿内蒙古分公司以案说险：本想隐瞒真相理赔，却落得合同解除一场空

生活中，意外风险无处不在。为自己配置一份意外伤害保险，本是图个安心、多一份保障。然而，一旦在理赔环节动起“歪心思”，不仅无法获得赔偿，还可能面临更严重的后果。今天，我们就通过客户Y女士的真实案例，带大家了解：保险理赔中的“如实告知”到底有多重要。

案例回顾

客户Y女士曾为自己投保了一份意外伤害保险。天有不测风云，某日，Y女士因身体多处骨折住院治疗。出院后，她以“走路时不慎摔倒导致骨折”为由，向保险公司申请理赔。接到报案后，保险公司理赔服务人员迅速启动理赔流程，并按照规范对Y女士的出险经过展开调查核实。然而，调查结果却与Y女士的描述大相径庭——

真实情况是：Y女士并非走路时摔倒，而是在驾驶机动车过程中，因路面结冰导致车辆失控撞墙，从而造成骨折。更关键的是，经核查，Y女士的驾驶证在此之前已被吊销。

也就是说，Y女士不仅隐瞒了事故的真实原因，还试图以合法意外为由掩盖无证驾驶发生事故的事实。

调查结束后，理赔人员再次联系Y女士，明确指出其行为已涉嫌违法，并详细说明了保险欺诈可能带来的法律后果和信用影响。最终，保险公司作出如下决定：

解除保险合同，不承担保险责任。

Y女士不仅没能拿到理赔款，连原有的保障也一并失去。

案例分析

很多人可能会问：Y女士确实发生了意外骨折，保险公司为什么不能“通融一下”？

这里涉及两个关键点：

01 事故原因属于免责范围

在绝大多数意外伤害保险条款中，以下情形通常被列为责任免除，即不予理赔：

无有效驾驶证驾驶机动车

酒后驾驶、吸毒后驾驶

从事高风险运动或违法犯罪行为

Y女士在驾驶证已被吊销的情况下开车上路，属于典型的无证驾驶。即便事故真实发生，保险公司也无需承担赔偿责任。

02 隐瞒真实情况属于保险欺诈

Y女士在报案时，故意将“开车撞墙”说成“走路摔倒”，这一行为已经构成故意提供虚假事故原因。

根据《中华人民共和国保险法》第二十七条规定：

被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

不仅如此，保险欺诈情节严重的，还可能触犯《中华人民共和国刑法》第一百九十八条，构成保险诈骗罪，面临刑事责任。

03 以案说险：这三点一定要牢记

投保、理赔都要“诚实守信”

保险合同是最大诚信合同。从投保时的健康告知，到理赔时的事故描述，每一个环节都需要如实陈述。任何试图隐瞒、伪造、夸大的行为，最终损害的都是自己的权益。

免责条款一定要看清

意外险不是“什么意外都赔”。常见的免责情形包括：酒驾、无证驾驶、斗殴、自杀、高风险运动、战争、核爆炸等。投保前一定要认真阅读条款，尤其关注责任免除部分。

保险欺诈是“高压线”，千万别碰

有些人觉得“稍微改一下事故原因，保险公司查不出来”。但事实上，保险公司拥有专业的调查团队和外部核赔渠道，包括医院病历、交警记录、监控视频、第三方鉴定等。一旦查实欺诈行为，轻则拒赔、解除合同，重则列入行业黑名单、面临刑事追责。

Y女士的案例并非个例。现实中，因心存侥幸而编造或夸大事故原因，最终被拒赔并解除合同的案例时有发生。如果欺诈行为得不到遏制，最终买单的将是所有诚实守信的投保人。因此，保护保险市场，就是保护我们自己的保障环境。如果您已经购买了保险，请务必如实告知、依法理赔。如果您正准备投保，也请认真阅读条款，做一个明明白白的消费者。保险不会骗人，但人若骗保，终将自食其果。

守护诚信，远离欺诈。

愿每一份保单，都能在真正需要的时候，照亮前行的路。