泰康人寿内蒙古锡林郭勒盟中心支公司以案说险——保险责任

案例介绍

马先生于2019年为自己投保《健康百分百C+重大疾病保险》。2023年9月其兄弟向公司申请理赔，称马先生意外身故，并认为马某的死亡属于意外，保险公司理应按照意外身故责任赔付，经调查核实该次事故并未申请事故认定书，也并未对死亡原因进行尸检，同时在现场出现一辆摩托车，但交管部门指出死者无有效驾驶证，因此公司以无证驾驶对该次理赔申请下发拒付结论。

案例分析

一、保险公司应对免责条款履行明确告知义务。根据我国《保险法》第十八条规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。我国《合同法》第三十九条也规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款一方应当遵循公平原则确定当事人的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明”。

二、“无证驾驶”作为保险免责条款，保险人必须明确告知根据保险合同中保险条款第六条项第一款的规定，“无证驾驶或驾驶证有效期已届满”的，保险人不负责赔偿。且“无证驾驶”是法律明文禁止性规定，文义明确，容易理解，被保险人应当明知，无需保险公司特别告知。所以，保险公司不应赔偿。

风险提示

作为消费者我们在投保时要注意了解保险责任、责任免除等重要条款，防范销售误导风险。在投保过程中，无论是线下购买或是在互联网平台购买，消费者均要仔细阅读保险条款，对特别提示的保险责任、责任免除、保费缴纳、保险金赔偿或给付、犹豫期、退保损失、风险告知等合同重要条款应明确理解后再签字，以有效保障自身权益。