富德生命人寿内蒙古分公司金融知识宣传月特刊第40期：以案说险：没有如实告知一定拒赔吗？

　　本理赔案例，经当事人A女士（化名）同意分享，希望通过这个案例，大家可以看到保险理赔是有温度的，如实告知是有力度的。

事件简单经过：

2019年4月，A女士在网上帮爸爸买了一份百万医疗险；

2021年3月，爸爸不幸脑出血住院，花费约12万；

2021年4月，A女士整理住院资料，申请理赔。保险公司查到，爸爸在2017年5月有住院记录，没有做好如实告知，不符合投保条件，协议赔付4万，终止合同；

2021年5月，协助A小姐整理资料，以“重大过失无如实告知”为依据，跟保险公司再次协商，最后协议赔付6万，终止合同。

无如实告知，为什么还能赔？

1、再次强调：投保健康保险，需要做健康告知！

先看看A女士帮爸爸购买的保险，健康告知是怎样的问询的，健康告知明确问到被保险人的就医行为，过去2年因病住院。回看A女士的爸爸，在2017年5月的住院情况 ，诊断：1、胃炎、2、肝囊肿、3、心动过缓、4、左前分支传导阻滞、5、高脂血症、6、肩周炎（可能）

如果回到2019年4月，A女士购买这份保险的时间，这次住院情况需要告知，我也亲自测试了这款是医疗险的智能核保，是不能通过的。

即2019年4月，这个投保时间，这份保险是拒保的，所以保险公司有权解除合同，不给续保，是合理的。

2、开局已经埋雷了，出险了，怎么争取？

根据《保险法》第16条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

幸好A女士的爸爸2017年住院情况比较轻，没有持续治疗记录，而出险的疾病是脑出血，与之前的住院没关联。

这种情况，保险公司可以有两种处理：

1、按照故意不履行如实告知义务，解除合同，拒赔。

2、按照重大过失不履行如实告知义务，解除合同，最好的结果是这次全赔，或者协商赔付部分。

处理：建议A女士用重大过失不履行如实告知义务，以及出险的疾病与未如实告知的疾病没有关联，再跟保险公司协商理赔事宜。

A女士考虑如果诉讼，需要付出时间、精力、律师费等，还有诉讼风险，最终接受保险公司的协商，多赔2万。

小感悟

1、保险理赔是有温度的

虽然这次A女士没有做好如实告知，但是保险公司开始的处理并不是直接拒赔，而且协议部分赔付，经过争取，还多赔了2万。保险不是以拒赔来盈利的，真正发生理赔的时候，理赔人员也希望尽量多赔给客户。

2、如实告知是有力度的

没有做好如实告知，还是会被终止合同，以后的保障就没有了。不要有侥幸心理，以为保险公司查不到。

知识延伸

精明的读者可能会很多问题：

1、如果推迟一个月投保呢？

没错，推迟一个月，这次住院就超过2年了，而且这次疾病是胃炎，在健康告知下面的问题，没有问询到。

大白话：推迟一个月投保，就完美避开了健康问询，可以投保。

即：健康告知有技巧，问什么答什么，不问不答！

2、如果这次出险的时间晚一个月，合同超过了2年，可以理赔吗？

这是两年不可抗辩条款，保险公司不能解除合同，刚好这次脑出血理赔，与未如实告知的情况没有相关联，可以理赔的。

重点：两年不可抗辩条款不是神器，不要存侥幸的幻想，误以为过了两年就一定能赔啊！